Fimoza

reprezintă imposibilitatea retractiei preputului peste glandul penian (este impiedicata decalotarea glandului) la barbatii necircumcisi sau incorect circumcizati.

Exista mai multe grade de fimoza, de la fimoza foarte stransa, in care decalotarea glandului se face atat de putin incat permite doar urinarea, pana la cea care este vizibila si suparatoare doar in caz de erectie.

In functie de varsta de debut si de mecanismul fiziopatologic, se considera ca fimoza poate fi de doua tipuri:
1.congenitala (fiziologica)
2.dobandita (impartita uneori in fimoza dobandita a copilului si cea a adultului), reprezentand de fapt adevarata fimoza. Aparitia fimozei dobandite este de cele mai multe ori urmarea lipsei de igiena locala, a acumularii de smegma sau balanitelor repetate. Fimoza poate insoti numeroase afectiuni, ca sifilisul, tumori de gland, diabet etc.

Fimoza congenitala a copilului

este considerata fiziologica, normala. La multi nou-nascuti preputul este strans, neretractil si aderent de glandul penian. Preputul continua sa ramana aderent pana in momentul in care keratinizarea progresiva a straturilor epiteliale dintre gland si inelul preputial va disloca preputul de gland. La acest proces contribuie si acumularea de smega sub preput care va ajuta la separarea celor doua straturi. Pe de alta parte, erectiile intermitente vor face ca preputul sa devina complet retractil. In mod normal fimoza fiziologica dispare progresiv catre varsta de 3-5 ani, dar poate fi intalnita chiar pana la adolescenta, fara a cauza probleme de obstructie urinara, hematurie sau dureri locale. Nu trebuie confundata cu fimoza dobandita a copilului, varianta in care copilul s-a născut cu preputul normal, larg, dar, datorita unor cauze locale (infectii recidivante), va dezvolta fimoza secundara.

Desi mai rare, in evolutia fimozei congenitale pot aparea dificultati ale emisiei urinei (stenoza foarte stransa), infectii locale recidivante sau parafimoza (retractia fortata a preputului anterior de gland, cu strangularea glandului si imposibilitatea reducerii).

Un studiu a demonstrat ca in peste 90% din cazurile de fimoza congenitala preputul devine complet retractil pana la varsta de 3 ani, fimoza fiind prezenta in continuare la 6% dintre baietii de 8-11 ani si 3% dintre cei cu varste de 12-13 ani (Oster J, 1968). Studiile efectuate in Japonia (Imamura E, 1997) au aratat ca fimoza congenitala era prezenta la 88,5% dintre copiii cu varste intre 1 si 3 luni, iar 35% dintre acestea s-au mentinut pana la varsta de 3 ani.

Nu trebuie neglijat faptul ca retractia prematura a preputului (realizata uneori de parinti in scopul curatarii glandului) este foarte dureroasa si nerecomandata. Aceasta poate duce la adeziuni recurente intre straturile preputului si cele ale glandului, cu formarea unor cicatrici si dezvoltarea unei fimoze secundare sau a unor infectii locale.

Tratament

Asa cum este mentionat mai sus, fimoza congenitala nu trebuie tratata, ci doar asigurata igiena locala corespunzatoare. Preputul normal se va decalota progresiv, fara a se forta, in acest scop fiind necesare discutii cu parintii care vor lamuri aspectele neclare. Tratamentul medical sau chirurgical se impune in caz de complicatii.

Unii autori recomanda aplicatii de unguent cu corticosteriozi la nivelul preputului la copiii mai mari de 4-5 ani care dezvolta balanite sau balanopostite (de 3-4 ori pe zi, timp de 6 saptamani), acestea ducand la largirea inelului preputial si posibilitatea retractiei manuale a preputului.

În cazul fimozelor rezistente la tratamentul topic cu corticoizi sau al celor complicate cu balanite sau balanopostite recurente, se recomandă efectuarea circumciziei, de obicei după vârsta de 7-8 ani.

Circumcizia

este considerata interventia chirurgicala de electie in marea majoritate a fimozelor si parafimozelor si, conform multor studii, practicata precoce, reprezinta o metoda care determina o incidenta mai scazuta a infectiilor urinare, a bolilor cu transmitere sexuala, precum si a cancerului penian (sa nu uitam si incidenta mai mica a neoplasmelor de col uterin la partenerele pacientilor circumcsi). Practicarea circumciziei a fost si ramane inca un subiect care a ridicat numeroase controverse. Pe de alta parte, multe familii aleg ca nou-nascutii lor sa fie circumcisi din considerente religioase, culturale sau igienice.

Numeroase studii arata ca baietii necircumcisi sunt predispusi spre a dezvolta infectii ale tractului urinar (dupa unii autori, riscul fiind de 20 de ori mai mare), aceasta datorita colonizarii preputului cu germeni patogeni urinari.

Intr-un studiu din anul 2000, Schoen a aratat ca in cea mai mare parte a cazurilor, cancerul penian se dezvolta la indivizii care nu au fost circumcisi la nastere. In acest sens, se considera ca fimoza este cea mai frecventa anomalie anatomica ce se intalneste la pacientii cu cancer penian si reprezinta un factor de risc important datorita conditiilor optime de actiune a carcinogenilor. Pe de alta parte, s-a evidentiat faptul ca barbatii necircumcisi, ce pastreaza masuri stricte de igiena locala, au aceeasi incidenta scazuta a bolii ca si cei circumcisi.

In privinta bolilor cu transmitere sexuala, studiile sunt contradictorii. Se pare insa ca aceste afectiuni sunt mai frecvente la indivizii necircumcisi, probabil datorita suprafetei de contact (mai întinse la acestia) de la nivelul penisului. Altii considera ca suprafata nekeratinizata a inelului preputial este mai susceptibila la micro-traumatisme in timpul actului sexual, favorizand patrunderea patogenilor in straturile profunde. De asemenea, microclimatul cald creat de preput poate favoriza dezvoltarea bacteriilor.

Oponentii circumciziei la nastere considera ca preputul este dotat cu terminatii nervoase speciale, implicate in obtinerea placerii sexuale si ofera o protectie naturala glandului penian. Acestia considera ca externalizarea permananta a glandului, prin procesul de keratinizare, poate duce la scaderea sensibilitatii locale prin afectarea terminatiilor nervoase, insa nu exista dovezi stiintifice solide in acest sens.

Circumcizia este o interventie chirurgicala relativ simpla, realizata sub anestezie locala sau generala, care consta in excizia preputului pana la nivelul santului balanopreputial si sutura cutaneo-mucoasa cu fire separate resorbabile.

Complicatiile posibile sunt: hemoragia (uneori cu constituirea de hematoame): este considerata cea mai frecventa complicatie; aceasta poate fi controlata prin masuri hemostatice locale;  infectia: de obicei este minora si poate fi tratata eficient prin antibioterapie topica sau generala; stenoza de meat uretral: este cea mai frecventa complicatie pe termen lung, consecutiva reactiilor inflamatorii ce apar la nivelul meatului dupa intreruperea adeziunii normale dintre preput si gland sau devascularizarii meatului prin circumcizie. Simptomatologia poate include disurie, hematurie. Tratamentul consta in meatoplastie, sub anestezie locala sau generala.