Tulburarea hiperkinetică cu deficit de atenție, cunoscută sub numele de ADHD, este una dintre cele mai frecvent diagnosticate și tratate farmacologic tulburări de comportament la copii și adolescenți.
Această tulburare de neurodezvoltare are, de obicei, debut în copilarie și este caracterizată prin deficit de atenție, impulsivitate și/sau hiperactivitate, ceea ce are un efect negativ asupra dezvoltării funcționale a pacientului. Lipsa sau întârzierea tratamentului pentru ADHD se asociază cu o calitate slabă a vieții și cu efecte adverse pe termen lung.
În prezent, aproximativ 5.2% dintre copiii din SUA cu vârsta cuprinsă între 2 și 17 ani primesc tratament pentru ADHD, rata de diagnostic al acestei tulburări crescând cu 26% între anii 2006 și 2016.
Deși strategiile de tratament conservator precum terapiile comportamentale și consilierea psihologică sunt importante, tratamentul farmacologic are rezultate bune și dovezi puternice în favoarea lui. De cele mai multe ori, cel mai eficient tratament este reprezentat de o combinație între toate acestea.
În linii mari, medicamentele pentru ADHD se impart în stimulante (metilphenidat și dexamfetamina) și nestimulante (atomoxetina și clonidina). De obicei, medicamentele stimulante sunt mai eficiente decât cele nestimulante, fiind asociate cu rezultate mai bune din punct de vedere socio-academic.
Medicamentele ADHD și denumirea lor comercială
Metilphenidat: Concerta, Ritalin, Focalin, Metadate
Dexamfetamina: Adderall, Dextrostat, Dexedrina
Atomoxetina: Strattera
Clonidina: Catapres
Informație pentru medici: Toate medicamentele utilizate pentru tratamentul ADHD sunt amine simpatomimetice cu structură chimică și acțiune fiziologică similare. Acestea exercită un efect de stimulare asupra sistemului nervos central prin creșterea nivelului de noradrenalină și dopamină în cortexul prefrontal. În același timp, stimulează și receptorii adrenergici din inimă și vasele de sânge, determinând creșteri minime ale frecvenței cardiace și tensiunii arteriale.
Aceste medicamente s-au dovedit a îmbunătăți semnificativ simptomele ADHD, hiperactivitatea și imposibilitatea menținerii atenției. Problema apare însă atunci când citim prospectul acestora, unde sunt menționate o multitudine de efecte adverse cardiace posibile, multe dintre ele serioase.
Asociatia Americană de Pediatrie (AAP) recomandă ca prima linie de tratament al ADHD-ului să fie cea non-medicamentoasă, bazată pe educare și consiliere psihologică, fiind urmată de opțiunea medicamentoasă. Totuși, dintre copiii diagnosticați cu ADHD în SUA, 77% primeau medicație, pe când doar 47% dintre aceștia beneficiaseră de terapie comportamentala în ultimele 12 luni.
RISCURILE ADMINISTRĂRII MEDICAȚIEI ADHD
Stimularea excesivă cronică a sistemului nervos simpatic (SNS) predispune, în teorie, la hipertensiune arterială, disfuncție endotelială, hipertrofie ventriculară stângă și aritmii. Însă, deoarece pacienții tratați medicamentos pentru ADHD sunt, de obicei, tineri fără boli cardiace, iar majoritatea studiilor realizate au fost de scurtă durată și au evidențiat puține reacții adverse, specialiștii în domeniu consideră că medicamentele folosite pentru tratamentul ADHD sunt sigure din punct de vedere cardiovascular.
O serie de studii au fost realizate de-a lungul timpului, obținându-se rezultate diferite în ceea ce privete reacțiile adverse ale medicației ADHD din punct de vedere cardiovascular. Susținând această teorie, un studiu retrospectiv ce a inclus peste 1.2 milioane de pacienți cu vârsta cuprinsa între 2 și 24 de ani a arătat că nu există o creștere a riscului cardiovascular asociat cu utilizarea medicației ADHD. De asemenea, Olfson et al. au condus un studiu retrospectiv ce a inclus peste 171.000 de pacienți cu vârsta cuprinsa între 6 și 21 de ani, în urma căruia nu s-a observat o creștere semnificativă a riscului de dezvoltare a efectelor adverse cardiovasculare.
Totuși, un studiu longitudinal, prospectiv, efectuat pe toți copiii născuți în Danemarca între anii 1990 și 1999, a arătat că între copiii diagnosticați cu ADHD (n= 8300) a existat un risc mai crescut de evenimente cardiace adverse precum aritmii (23%), hipertensiune (8%), boală cardiacă ischemică (2%), insuficiență cardiacă (2%) și hipertensiune pulmonară (<1%), comparativ cu copiii care nu au primit tratament. Un alt studiu din Coreea de Sud ce a inclus 1224 pacienți cu vârsta mai mică de 17 ani, tratați cu metilphenidat, a evidențiat un risc mai crescut de aritmii, mai ales în prima săptămână de la inițierea tratamentului. Riscul a fost, de asemenea, mai mare la pacienții cu boli cardiace congenitale.
Evaluarea clinică a pacienților inainte de administrarea medicatiei ADHD
După ce a fost pus diagnosticul de ADHD, înainte de inițierea tratamentului stimulant, este necesară o evaluare amănunțită ce cuprinde istoricul familial și al pacientului, acordând o atenție deosebită simptomelor care pot să indice prezența unei boli cardiace. Istoricul personal ar trebui să includă întrebări despre prezența stărilor de amețeală sau a episoadelor de leșin, tensiune arterială crescută, sufluri cardiace, crize epileptice, dureri în piept sau palpitații. Istoricul familial trebuie să obțină informații despre posibile evenimente de moarte subită la persoane tinere, infarct miocardic acut, cardiomiopatii (hipertrofică sau dilatativă), sindrom de QT lung sau scut, sindrom Brugada, sindrom Wolff-Parkinson-White sau sindrom Marfan.
Un examen fizic ar trebui, de asemenea, să fie efectuat. Acesta trebuie să evalueze posibile sufluri cardiace sau modificări sugestive pentru sindromul Marfan. Deoarece anumite boli cardiace nu se pot descoperi la examenul fizic de rutină, electrocardiografia (EKG) poate fi utilă.
Modificarile EKG ce pot sa apara in urma tratamentului pentru ADHD
Electrocardiograma (EKG) este o investigație care permite medicilor să evalueze activitatea electrică a inimii. Aceasta poate evidenția diferite tulburări de ritm sau de conducere a impulsului electric, poate ridica suspiciunea unor modificări structurale, dar poate să scoata în evidență și modificări care, la copil, se încadrează în limite normale. De exemplu, inversarea undei T in DIII si V1-V3, blocul minor de ramură dreaptă și aritmia sinusală sunt comune în populația pediatrică și nu contraindică administrarea medicației ADHD. Extrasistolele atriale sau ventriculare, în absența bolilor cardiace, de asemenea nu reprezintă o contraindicație în administrarea medicamentelor pentru ADHD.
MODIFICĂRI EKG CARE NECESITĂ CONSULT CARDIOLOGIC DE SPECIALITATE
Majoritarea medicamentelor ADHD nu determină modificări la nivelul EKG, însă este recomandat ca înainte de inițierea tratamentului să se efectueze un EKG, în primul rând pentru a exclude o boală cardiacă subiacentă, și în al doilea rând, pentru a avea un EKG de bază la care medicul curant să se întoarcă pentru comparație, în cazul apariției efectelor adverse în timpul tratamentului. Astfel, medicul va putea stabili dacă simptomatologia aparută și modificările EKG sunt determinate de medicația ADHD sau dacă acestea sunt cauza a unei alte probleme cardiace de sine stătătoare.
EFECTELE CARDIOVASCULARE ALE MEDICATIEI ADHD
Informație pentru medici: Pentru a înțelege efectele medicației ADHD, trebuie în primul rând să discutăm despre modificările ce apar la nivel neurohormonal în această tulburare. Astfel, la pacienții cu ADHD s-a observat că dimensiunea și funcția cortexului prefrontal și a sistemului limbic sunt scăzute, în paralel cu scăderea eliberării de dopamină și noradrenalină în cortexul prefrontal. Prin urmare, ținta medicației ADHD este de a crește efectul și/sau nivelul dopaminei și noradrenalinei la acest nivel.
În funcție de mecanismul de acțiune, medicația ADHD are efecte diferite asupra sistemului cardiovascular.
Medicamentele stimulante (metilphenidat și dexamfetamina) fac parte din clasa inhibitorilor de recaptare ai noradrenalinei și dopaminei. Pe aceeași cale acționează și Atomoxetina, fiind un inhibitor selectiv de recaptare a noradrenalinei. Această clasă de medicamente are efecte cronotrop și inotrop pozitive, crescând rezistența vasculară sistemică periferică, cu creșterea consecutivă a frecvenței cardiace, a contractilității miocardice și a tensiunii arteriale.
Clonidina (medicament nestimulant), pe de altă parte, este un alfa2-agonist ce scade stimularea simpatică, având astfel un efect cronotrop și inotrop negativ. Prin umare, Clonidina scade rezistența vasculară periferică, scăzând consecutiv și tensiunea arterială.
BOLILE CARDIOVASCULARE ȘI MEDICATIA ADHD
Hipertensiunea arterială (HTA) și tahicardia
Studiile efectuate au arătat că metilphenidatul și dexamfetamina cresc ușor frecvența cardiacă de repaus cu aproximativ 5.7 bătăi/minut și tensiunea arterială cu 3-6 mmHg (sistolică) și 2-4 mmHg (diastolică). Cele mai recente ghiduri ale Colegiului American de Cardiologie recomandă ca, pentru pacienții cu hipertensiune arterială care iau medicație pentru ADHD, doza aminelor simpatomimetice să fie scăzută sau întreruptă, acestea putând crește suplimentar tensiunea arterială.
Totuși, creșterea medie a TA observată în Studiul Multimodal al Tratamentului Copiilor cu ADHD (MTA – The Multimodal Treatment Study of Children), efectuat pe 579 de copii cu vârsta cuprinsă între 7 și 9 ani, nu aduce o creștere semnificativă a riscului de hipertensiune arterială la 10 ani. Prin urmare, medicamentele ADHD pot crește tensiunea arterială la pacienții deja diagnosticați cu HTA, dar nu cresc riscul apariției HTA la pacienții sănătoși.
Bolile coronariene
Bolile coronariene la copii și adolescenți sunt rare, fiind reprezentate de anomaliile de artere coronare (ALCAPA, etc), boala Kawasaki și vasculite.
Efectul cronotrop pozitiv al medicației ADHD scade diastola, perioada din ciclul cardiac în care majoritatea fluxului de sânge ajunge în arterele coronare. Mai mult, efectul inotrop pozitiv al medicamentelor stimulante se asociază cu un consum miocardic mai mare de oxigen, care este însă contracarat parțial de creșterea tensiunii arteriale diastolice care promovează fluxul coronarian.
Deși efectele sunt nesemnificative, toate medicamentele pentru ADHD vin cu un risc relativ crescut la pacienții cu insuficiență coronariană. Prin urmare, în boli acute coronariene precum boala Kawasaki sau vasculite se recomandă temporizarea inițierii medicației până la rezolvarea acestora.
Aortopatiile
La pacienții cu dilatare de aortă ascendentă, în context de sindrom Marfan sau bicuspidie aortică, de exemplu, creșterea tensiunii arteriale poate exacerba dilatarea aortică, crescând riscul de disecție sau ruptură. Astfel, în teorie, psihostimulantele și atomoxetina ar trebui evitate, medicamentele din clasa alfa2-agonistilor fiind sigure.
Totuși, majoritatea pacienților cu dilatare de aortă ascendentă primesc deja tratament pentru scăderea tensiunii arteriale. Asfel, pe de o parte, tratamentul poate contracara creșterea tensiunii arteriale determinată de psihostimulante, dar pe de altă parte alfa2-agoniștii pot scădea suplimentar tensiunea arterială.
Cardiomiopatia hipertrofica (CMH)
Cardiomiopatia hipertrofica (CMH) este una dintre cele mai frecvente cauze de moarte subită în lume. Factorii care prezic riscul crescut de moarte subită cardiacă (MSC) la pacienții cu cardiomiopatie hipertrofică includ istoricul familial de moarte subită cardiacă, obstrucția tractului de ejecție al ventriculului stâng (LVOT) și tahicardia ventriculară nesusținută. Acesși pacienți au de obicei un defibrilator implantabil, ceea ce oferă o mai mare libertate când vine vorba de administrarea medicației ADHD.
Prin scăderea tensiunii arteriale, alfa2-agonistii cresc gradientul la nivelul LVOT. Efectul este însă contrabalansat de efectul inotrop negativ care scade obstrucția LVOT. Oricum, deși gradul obstrucției la nivelul tractului de ejecție este direct proporțional cu riscul de MSC, modificările minore determinate de tratamentul ADHD nu ar trebui să fie semnificative clinic.
Cardiomiopatia dilatativa (CMD)
Excesul de catecolamine este toxic pentru inimă. Prin urmare, stimulantele pot determina, în teorie, cardiomiopatie dilatativă. Desi teoretic posibil, nu s-a observat o asociere între CMD și medicația psihostimulantă pentru ADHD. Totuși, la pacienții cunoscuți cu CMD, folosirea simpatomimeticelor este controversată.
Aritmiile
Având efect simpatomimetic direct și indirect, medicația stimulantă are un potențial efect proartimogen, prin stimularea suplimentară beta-adrenergica ce poate cauza, precipita sau agrava fibrilația atrială (FiA), tahicardia supraventriculară sau tahicardia ventriculară monomorfă. Riscul și efectul proartimogen dispare însă după oprirea tratamentului.
Medicamentele nestimulante, precum Clonidina, nu par să aibă efect proaritmogen. Mai mult, acestea scad ușor frecvența cardiacă la pacienții cu fibrilație atrială și scad incidența aritmiilor ventriculare la adulții cu insuficiență cardiacă.
Asa cum s-a discutat mai sus, tratamentul ADHD poate crește frecvența cardiacă, putând determina apariția tahicardiei sinusale, reversibilă odată cu oprirea tratamentului. Cand vine vorba de aritmii amenințătoare de viață, niciunul dintre medicamente nu a fost asociat cu tahicardia ventriculară polimorfă (torsada varfurilor) sau cu alungirea semnificativă a intervalului QT. Totuăi, studiile au arătat că la pacienții cu sindrom de QT lung (SQTL), riscul de sincopă este mai mare dacă se asociază tratamentul pentru ADHD.
Atomoxetina, deși scade efluxul de potasiu de la nivelul inimii, fiind un antagonist al canalelor de potasiu, nu prezintă o problemă, atata timp cât este administrată la doze terapeutice. Însă, folosită în doze mai mari decât cele terapeutice, Atomoxetina alungește intervalul QT.
Pe lângă blocarea canalelor de potasiu de la nivel cardiac, Atomoxetina blochează și canalele de sodiu, chiar la doza terapeutică. Prin urmare, utilizarea Atomoxetinei la pacienții cu sindrom Brugada nu e recomandată, putând determina apariția fibrilației ventriculare. Stimulentele sunt, de asemenea, contraindicate, din cauza efectului proaritmogen prin creșterea transmiterii adrenergice.
În cazul pacienților cu sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW), medicația ADHD poate determina tahicardie supraventriculară prin reintrare atrioventriculară (AVRT). De aceea, American Heart Association (AHA) recomandă ca medicația ADHD să fie începută, însă cu monitorizarea îndeaproape a pacienților.
Psihostimulantele și atomoxetina cresc stimularea simpatomimetica, putând promova apariția fibrilației atriale, fibirilației ventriculare și a stopului cardiac (rar). Alfa2-agonistii scad conducerea prin nodul atrioventricular (NAV) și predispun, teoretic, la AVRT. Studiile efectuate nu au confirmat însă acest risc teoretic.
EVALUAREA CARDIOLOGICĂ CONTINUĂ PE PARCURSUL TRATAMENTULUI ADHD
Medicul curant va trebui să evalueze pacientul pe tot parcursul tratamentului ADHD, inițial la 1-3 luni de la inițierea tratamentului, iar mai apoi la 6-12 luni, prin efectuarea unui examen fizic complet, măsurarea frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale și efectuarea unui EKG. În plus, orice modificare în istoricul pacientului trebuie adusă la cunoștința medicului. Această evaluare periodică trebuie făcută mai des în timpul modificării dozelor medicamentelor sau în perioada de scoatere a tratamentului cu alfa2-agonisti (Clonidina, dacă este oprită brusc, poate determina hipertensiune arterială reflexă).
CONCLUZII
În concluzie, deși riscul de evenimente cardiace este, în teorie, mai crescut la pacienții care primesc medicație pentru ADHD, majoritatea studiilor au arătat că acest risc este nesemnificativ la pacienții sănătoși. Însă, pacienții cunoscuîi cu anumite boli cardiace au un risc crescut real de reacții adverse cardiovasculare, fiind necesară o evaluare cardiologică amănunțită pentru a stabili posibilitarea inițierii tratamentului pentru ADHD. De aceea, este recomandat ca înainte de inițierea tratamentului să se realizeze un examen clinic complet și o electrocardiogramă (EKG) pentru depistarea unor posibile boli cardiace.
Articol semnat de Dr. Cosmin – Alexandru Grigore, Medic Specialist Cardiologie Pediatrică, competență în Ecografie cardiacă / Ecocardiografie.
Dacă doriți o programare pentru un consult de specialitate vă rugăm să ne contactați la numărul de telefon 031-9443 sau să solicitați o programare accesând link-ul următor: Contacteaza-ne! Centrul Medical Memormed