Durerea toracică reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de prezentare la medicul de familie, medicul pediatru sau la camera de gardă și a 2-a cea mai frecventă cauză de recomandare de consult cardiologic, după suflurile cardiace. Deși durerea toracică nu indică o boală gravă a inimii sau a altor organe la majoritatea pacienților pediatrici, într-o societate cu o prevalență ridicată a bolilor cardiovasculare, aceasta poate fi alarmantă atât pentru copil, cât și pentru părinți.

Totuși, medicii ar trebui să poată face diagnosticul diferențial al durerii toracice la copii și ar trebui să depună toate eforturile pentru a găsi o cauză specifică înainte de a îndruma pacientul către un specialist sau de a-i liniști pe copil și pe părinți cu privire la natura benignă a durerii. Recomandarea unei evaluări de rutină la un cardiolog pediatru nu este întotdeauna o idee bună. Aceasta poate spori îngrijorarea familiei și poate duce la o evaluare cardiacă prelungită și costisitoare.

CAUZELE DURERII CARDIACE LA COPIL

Durerea toracică apare la copii de toate vârstele, cu o distribuție egală între sexe (băieți:fete), vârsta medie de prezentare fiind 13 ani. Tabelul de mai jos sintetizează posibilele cauze ale durerii toracice la copil, cardiace și non-cardiace, alături de frecvența acestora. Potrivit acestuia, trauma sau întinderile musculare de la nivelul peretelui toracic, costocondrita și bolile respiratorii reprezintă cele mai frecvente 3 cauze de durere toracică la copii. Cauzele gastrointestinale și psihogene sunt identificate în mai puțin de 10% din cazuri, iar o cauză cardiacă se găsește rar, în sub 5% din cazuri.

Durerea toracică: Cauze NON-CARDIACE

Musculoscheletale: Costocondrita; Trauma (sport, accidente etc.); Întinderi musculare (pectorali, umeri, spate); Febra musculare (sport, tuse etc.); Anomalii ale cutiei toracice sau a coloanei vertebrale toracale; Sindromul Tetze.
Respiratorii: Astm indus de effort; Pneumonie (virală, bacteriană, fungică, parazitară) ; Pleurezie; Pneumotorax sau pneumomediastin; Embolie pulmonară; Corp străin în căile aeriene.
Gastrointestinale: Reflux gastrointestinal; Ulcer peptic; Esofagita; Diverticul esofagian; Hernie hiatala; Corp străin; Colecistită; Pancreatită.
Psihogenice: Stress (deces în familie, certuri în familie, divorț, eșec școlar, lipsa de accept din partea persoanelor apropiate); Hiperventilație; Somatizare; Depresie; Bulimie (esofagita, rupturi esofagiene).
Diverse: Herpes Zoster

Cauze CARDIACE:

Disfuncție ventriculară ischemică: Anomalii structurale ale inimii (stenoza aortică sau pulmonară severă, cardiomiopatie hipetrofica obstructivă sindrom Eisenmenger); Prolaps de valvă mitrală; Anomalii ale arterelor coronare (boala Kawasaki, anomalii congenitale – ALCAPA, hipertensiune); Consum de cocaină; Disectie de aortă sau anevrism aortic (Sindrom Turner, Sindrom Marfan, Sindrom Noonan).
Boli inflamatorii: Pericardita (virală, bacteriană, reumatică); Sindrom postpericardiotomie; Miocardita (acută sau cronică); Boala Kawasaki.
Aritmii: Tahicardie supraventriculară; Extrasistole ventriculare frecvente sau tahicardie ventriculară.

MANIFESTĂRI CLINICE

Durerea toracică de cauză necunoscută (idiopatică)
În 12% până la 85% dintre pacienți, în urma unor investigații de complexitate moderată, nu s-a putut găsi o cauză a durerii. La mulți copii cu durere toracică cronică, o cauză organică a durerii este puțin probabil să fie găsită. În cazul unora, această durere se va rezolva spontan, în timp ce alții vor avea nevoie de consult de specialitate pentru a descoperi cauza durerii.

Durerea toracică de cauză non-cardiacă
Majoritatea cazurilor de durere toracică în populația pediatrică au o altă cauză decât cea cardiacă. Costocondrita este o patologie benignă ce cauzează durere toracică la 9-22% dintre copii. Aceasta este mai frecventă la fete decât la băieți. Durerea este, de obicei, ascuțită, anterioară și unilaterală și este accentuată de efortul fizic sau de respirație. De asemenea, o anumită poziție poate determina apariția durerii. Examenul clinic este diagnostic, medicul observând sensibilitate la palpare în zona articulațiilor condrosternale sau costocondrale. Deși este benignă, durerea din costocondrita poate persista pentru câteva luni.

Sindromul Tietze este o formă rară de costocondrită caracterizată printr-o tumefacție mare, moale, fusiformă, nesupurativă la nivelul joncțiunii condrosternale. De obicei, afectează coastele superioare, în special la nivelul celei de-a doua și a treia joncțiune costocondrală.

Durerea toracică musculoscheletală este frecventă la copii. Aceasta este cauzată de întinderea musculaturii pectorale, a umerilor sau a spatelui după efort fizic (sport, tuse) sau de un traumatism localizat în regiunea toracică. Un istoric de exerciții fizice viguroase, ridicări de greutăți sau trauma directă în prezența durerii toracice este diagnostic pentru cauza musculoscheletală a durerii. Anomaliile cutiei toracice sau a coloanei vertebrale toracale pot produce, de asemenea, o durere toracică ușoară, cronică.

Cauzele respiratorii sunt responsabile de 10-20% dintre cazurile de durere toracică la copii. Prezența de tuse severă, raluri pulmonare, wheezing, tahipnee, tiraj sau febră la examenul clinic sugerează o infecție respiratorie ce poate determina apariția toracalgiilor. Durerea toracică accentuată în inspir profund poate sugera o pleurezie. Radiografia cardio-pulmonară poate confirma diagnosticul de pleurezie, pneumonie sau pneumotorax.

Prevalența astmului indus de efort este, cel mai probabil, subestimată. Exercițiul fizic declanșează bronhospasmul la 80% dintre indivizii cu astm bronșic. Simptomatologia variază de la ușoară până la severă și poate include tuse, wheezing, dispnee și durere toracică cu un caracter de constricție. Factorii de mediu precum temperatura scăzută, polenul, poluarea sau infecțiile respiratorii virale pot înrăutăți astmul indus de efort. Testul de provocare (a bronhospasmului) la efort este diagnostic.

Anumite boli gastrointestinale, inclusiv boala de reflux gastroesofagian, se pot manifesta cu dureri toracice la copii. În plus față de durerea toracică, copiii cu boala de reflux gastroesofagian prezintă și dureri abdominale, dureri în gât frecvente, senzație de înec sau de greață, boli respiratorii frecvente (bronșite, wheezing, astm) și creștere inadecvată în greutate. Debutul și ameliorarea durerii în relație cu perioadele de alimentație pot clarifica diagnosticul. Esofagita apărută în urma refluxului gastroesofagian ar trebui suspectată la copiii care acuzaădurere substernală cu caracter de arsură ce se înrăutățește la aplicarea presiunii la nivel abdominal sau după ce consumă anumite alimente. Colecistita se manifeste ca o durere postprandială la nivelul flancului superior drept ce iradiază la nivel toracal. Copiii mici pot uneori să înghită diferite obiecte, precum monedele sau părți din jucării, ce se opresc la nivelul esofagului, producând durere.

Tulburările psihogene reprezintă 5% până la 17% din cazuri și sunt observate atât la băieți, cât și la fete, la mod egal. Adesea, un eveniment major de stres recent coincide cu apariția durerii toracice, cum ar fi decesul, divorțul sau divortul, o boală gravă, o dizabilitate, o mutare recentă, eșecul la școală sau molestarea sexuală. Cu toate acestea, o cauză psihologică a durerii toracice nu ar trebui atribuită ușor fără o analiză aprofundată a istoricului pacientului și o evaluare ulterioară. Consultul psihologic sau psihiatric poate dezvălui simptome de conversie, o tulburare de somatizare sau chiar depresie.

DUREREA TORACICĂ DE CAUZĂ CARDIACĂ

Bolile cardiovasculare reprezintă o cauză a durerii toracice la copil în sub 5% din cazuri. Aceasta poate fi cauzată de disfuncții ventriculare ischemice, procese inflamatorii pericardice sau miocardice și aritmii. Durerea anginoasă tipică la adulți este localizată în zona precordială sau substernală și iradiază către gât, maxilar, pe ambele brațe, în spate sau în zona abdominală. Pacientul descrie durerea fie ca pe o presiune profundă și puternică, fie ca o senzație de sufocare sau ca o senzație de apăsare. Adolescenții mai în vârstă pot să descrie durerea în acest fel, dar copiii mici nu pot. Exercițiile fizice, temperatura scazută, supărarea sau o masă bogată precipită de obicei durerea anginoasă. Dacă nu se descoperă o cauză non-cardiacă a durerii toracice și natura durerii este în concordanță cu cea de origine cardiacă, ar trebui luat în considerare consultul cardiologic. Copiii cu dureri toracice la efort, mai ales dacă sunt asociate cu amețeli sau palpitații, trebuie luați în considerare pentru o posibilă cauză cardiacă a durerii toracice. Studiul electrocardiografic (ECG) și ecocardiografic ar trebui să demonstreze sau să excludă majoritatea durerilor toracice de origine cardiacă, cu excepția celor asociate aritmiilor cardiace sau abuzului de substanțe.

Disfuncția miocardică ischemică și defectele cardiace congenitale

Leziunile obstructive severe precum stenoza aortică, stenoza subaortică, stenoza pulmonară și sindromul Eisenmenger pot determina apariția durerii toracice. Leziunile obstructive ușoare nu produc dureri toracice de natură ischemică. Durerea toracică în cazul leziunilor obstructive severe rezultă din creșterea necesarului de oxigen al miocardului prin tahicardie și creșterea forței pe care trebuie să o dezvolte ventriculul pentru a învinge obstacolul (stenoza). Prin urmare, durerea apare de obicei în timpul efortului și are un caracter tipic de angină. Examinarea cardiacă evidențiază adesea un suflu cardiac ce se poate ausculta la marginea superioară a sternului în stânga sau în dreapta, exceptând pacienții cu sindrom Eisenmenger. Pe EKG se pot observa semne de hipertrofie ventriculară cu sau fără pattern de „străin”. Radiografia cardiopulmonară poate fi anormală la pacienții cu stenoză aortică sau pulmonară, evidențiind o dilatare a aortei ascendente sau a trunchiului arterei pulmonare. În cazul sindromului Eisenmenger, radiografia este modificată cu proeminența marcată a trunchiului arterei pulmonare. Ecocardiografia 2D și Doppler permite diagnosticul precis al tipului și severității leziunii obstructive.

Durerea toracica asociată cu prolapsul de valvă mitrala (PVM) a fost raportata la 20% dintre pacienții cu această boală. Durerea este de obicei ușoară, fără o relație cu efortul fizic sau cu stresul, cu durată scurtă, localizată la apex. Cauza nu este complet clară, mai ales in cazul copiilor, însă se presupune ca tensiunea anormală exercitată asupra muschilor papilari este responsabilă de apariția durerilor toracice.

Cardiomiopatia hipertrofică sau dilatativă poate cauza durere toracică de tip ischemic, în prezența sau absența efortului fizic. Examenul cardiac nu oferă informații diagnostica, dar EKG-ul și radiografia toracică sunt anormale, ridicând suspiciunea unei boli cardiace. Ecocardiografia este diagnostică în acest caz.

Anomaliile coronariene rareori produc durere toracică. Aceste anomalii includ sindromul ALCAPA (anomalia originii arterei coronare stângi din artera pulmonară), artera coronară unică, fistula coronariană sau anevrismul sau stenoza arterei coronare din cadrul bolii Kawasaki. Durerea cauzată de anomaliile arterei coronare este de așteptat să fie tipică durerii anginoase. Examenul cardiac poate fi normal sau poate dezvălui un suflu cardiac. Electrocardiograma poate prezenta semne de ischemie miocardică. Radiografiile toracice pot dezvălui anomalii sugestive ale acestor afecțiuni. Deși ecocardiografia poate fi de ajutor, tomografia computerizată sau angiografia coronariană sunt de obicei indicate pentru diagnosticul final.

Pericardita este o boala inflamatorie a pericardului ce poate fi de cauză virală, bacteriană sau reumatică. La un copil care a suferit recent o intervenție chirurgicală pe cord deschis, cauza durerii poate fi sindromul postpericardiotomie. Copiii mai mari cu pericardită se pot plânge de o durere precordială ascuțită, înțepătoare, care se înrăutățește la culcare și se îmbunătățește după ce se ridica și se apleacă înainte. Examenul clinic poate dezvălui sunete cardiace estompate, distensie a venelor gâtului, frecatura pericardica și puls paradoxal. EKG-ul poate evidentia un QRS subvoltat și modificări ST-T, iar radiografiile toracice pot prezenta diferite grade de cardiomegalie și modificări ale siluetei cardiace. Diagnosticul revărsatului pericardic cu sau fără tamponada se poate face cu precizie prin examinarea ecocardiografica. Miocardita acuta implica deseori si pericardul, acest lucru putand determina de asemenea aparitia durerii toracice.

Aritmiile cardiace, în special tahicardiile susținute, reprezintă una dintre cauzele durerii toracice cu caracter ischemic. Chiar și fără asocierea ischemiei, copiii pot percepe palpitațiile ca durere toracică. Când durerea toracică este asociată cu amețeli și palpitații, se recomandă efectuarea unui EKG în repaus și montarea unui Holter EKG pe 24 de ore.

DIAGNOSTICUL DURERII TORACICE LA COPIL

Primul obiectiv al evaluării copiilor care acuză durere toracică este de a exclude o cauză cardiacă a acesteia, care este de obicei principala preocupare a copilului și a părinților, și de a căuta trei dintre cele mai frecvente cauze non cardiace ale durerii toracice – costocondrita, cauzele musculo-scheletale și bolile respiratorii. O analiză aprofundată a istoricului copilului și o examinare fizică atentă sunt suficiente pentru a exclude cauzele cardiace ale durerii toracice și adesea pentru a găsi o cauză specifică a acesteia. Pentru a exclude cauzele cardiace ale durerii toracice, medicii au nevoie de radiografie toracica și de un EKG. Cauzele cardiace ale durerii toracice pot fi excluse prin lipsa corelației între exercițiul fizic și durere, de rezultatele negative ale examenului cardiac și de rezultatele normale ale altor investigații.

Istoricul bolii prezente trebuie să ajute la determinarea naturii durerii în termeni de durată, intensitate, frecvență, localizare și puncte de iradiere. Este important dacă durerea toracică a apărut în timpul sau după activități fizice sau dacă pacientul se afla în repaus. De reținut că durerea toracică cardiacă ischemică este descrisă ca o presiune sau senzație de apăsare, nu ca o durere ascuțită. Simptomele asociate, evenimentele concurente sau precipitante și factorii de ameliorare pot ajuta la clarificarea originii durerii.

Exista cateva intrebari pe care medicul le poate intreba pentru a determina originea durerii toracice:
Cand a inceput durerea?
– debutul acut (în ultimele 48 de ore) este sugestiv pentru o durere organic
– la copiii mici, debutul brusc al durerii ridică suspiciunea de corp străin la nivelul esofagului
– la copiii cu durere toracică cronică, cauza acesteia este mai probabil de a fi idiopatică sau psihogenă.

Care este frecveța durerii?
Unde este localizată durerea (în punct fix, localizată sau difuză)?
Cât de severă este durerea?
Cum este durerea (caracteristici – ascuțită, ca o apăsare, etc)?
– caracterul durerii este, de obicei, nespecific la copii și nu ajută prea mult în identificarea cauzei
Cât durează durerea (secunde, minute)?
Ce determină apariția durerii (exercitiul fizic, mâncatul, trauma, stress emoțional)?
– durerea toracică precipitată de exercițiul fizic se poate asocia cu o boală cardiacă sau cu astmul indus de effort
– durerea precordială sau mediosternală care se agravează după masă sau când copilul se întinde poate fi de cauză esofagiană
– istoricul de exerciții fizice sau trauma poate sugera o cauză musculoscheletală
– existența unui eveniment stresant poate evidenția o cauză psihogenă a durerii, după eliminarea cauzelor organice.
Ce agraveaza sau amelioreaza durerea?
– Durerea care se agravează cu mișcarea, inspirul profund sau tusea poate sugera o patologie a peretelui toracic, o durere pleurală sau o boală pulmonară
– Durerea care se ameliorează atunci când copilul se ridică sau se apleacă în față, ridică suspiciunea unei pericardite.
Exista alte simptome asociate precum tuse, febră, sincopa, amețeli sau palpitații?
Exista un istoric medical important (boala Kawasaki, astm bronsic, diabet zaharat, sindrom Marfan sau alte boli ale țesutului conjunctiv)?
Pacientul are un istoric familial de boli cardiace sau de moarte subită?
Ce tratamente ați încercat pentru a ameliora durerea?

Examenul fizic efectuat cu atenție ar trebui efectuat înainte ca atenția să se orienteze către cavitatea toracică. Medicul ar trebui să remarce dacă copilul este în suferință din cauza durerii, suferă un stress emoțional sau hiperventilează.
– Tegumentele și extremitățile trebuie examinate pentru trauma sau semne ale unor boli cornice;
– Abdomenul trebuie examinat cu atenție pentru că poate fi sursa durerii resimțite la nivel toracal;
– Toracele trebuie, de asemenea, examinat cu atenție pentru urme de traumă sau asimetrie. Peretele toracic trebuie palpat pentru semne de sensibilitate și emfizem (aer subcutanat). O atenție specială ar trebui acordată posibilității costocondritei ca cauză a durerii toracice, care este o cauză identificabilă destul de frecventă a durerii. Mușchii pectorali și mușchii umărului ar trebui examinați pentru a găsi sensibilitate, care poate fi cauzată de ridicarea unor greutati excessive;
– Inima și plămânii ar trebui să fie auscultate pentru aritmii, sufluri, frecatura pleurala, zgomote cardiace asurzite, ritm de galop, raluri sau wheezing (respirație șuierătoare).

Dacă cele trei cauze comune sau alte cauze identificabile ale durerii toracice nu se găsesc prin examinarea fizică, medicul va realiza o radiografie toracică și un EKG și își va direcționa atenția asupra cauzelor cardiace ale durerii toracice. Radiografia pulmonară va căuta să evidențieze o patologie pulmonară, modificări ale dimensiunii și siluetei cardiace sau ale vascularizației pulmonare. EKG-ul trebuie analizat pentru a nu rata aritmii cardiace, hipertrofie atrială sau ventriculară, tulburări de conducere, unde T si Q sau interval QTc anormale.

Dacă durerea nu este legată de efort, antecedentele familiale sunt negative pentru bolile cardiace ereditare, istoricul este negativ pentru bolile de inimă sau boala Kawasaki, examenul cardiac nu este remarcabil, iar EKG și radiografiile toracice sunt normale, durerea toracică probabil ca nu este de origine cardiacă, cu excepția cazului în care exista palpitații sau amețeli. În acest moment, clinicianul poate asigura pacientul și familia de natura benignă probabilă a durerii toracice. Dacă se constată oricare dintre aspectele de mai sus, poate fi indicat un consult cardiologic.

Următoarele sunt câteva dintre indicațiile pentru recomandarea unui consult cardiologic în cazul unei dureri toracice:
– Când istoricul arată că durerea toracică este declanșată sau agravată de activitățile fizice, durerea are caracter anginos sau este însoțită de alte simptome, cum ar fi palpitațiile, amețeala sau sincopa.
– Atunci când există anomalii la examenul cardiac, radiografia toracică sau EKG.
– Când există antecedente familiale pozitive pentru cardiomiopatie, sindrom de QT lung, moarte subită sau alte boli ereditare asociate frecvent cu boli cardiac.
– Nivel ridicat de anxietate ale familiei și pacientului și natura cronică, recurentă a durerii.

MANAGEMENT TERAPEUTIC

Costocondrita poate fi tratată cu antiinflamatorii nesteroidiene (AINS, de exemplu, ibuprofen) sau acetaminofen. Ibuprofenul este mai bun decât acetaminofenul, deoarece primul este un agent antiinflamator și cel din urmă este doar analgezic. De asemenea, daca este cazul, greutatea ghiozdanului ar trebui redusă la minim. Trebuie evitate activitățile fizice care necesită utilizarea mușchilor centurii umărului (sporturi ce folosesc bratele, flotări, etc).
Majoritatea durerilor de cauza musculo-scheletala pot fi tratate cu repaus, acetaminofen sau AINS.
Durerea toracică de cauză respiratorie este tratată ca un tot unitar, împreuna cu patologia respiratorie de bază. Consultul de pneumologie pediatrică poate fi necesar.
Astmul indus de efort este cel mai eficient prevenit prin inhalarea unui β2-agonist cu 10 până la 15 minute înainte de efort. Albuterolul inhalator oferă de obicei protecție timp de 4 ore. Este eficientă și utilizarea unei măști de vreme rece pentru încălzirea și umidificarea aerului înainte de inhalare.
Dacă se suspectează gastrita, refluxul gastroesofagian sau ulcerul peptic, medicația antiacidă, blocantele de ioni de hidrogen sau agenții prokinetici (metoclopramida) sunt utile terapeutic (precum și diagnostic). Tratamentul trebuie stabilit în urma consultului unui medic pediatru sau a unui gastroenterolog pediatru.
Anomaliile cardiace grave sau aritmiile necesită investigații suplimentare cum ar fi ecocardiografia, un test de efort, monitorizare Holter EKG sau chiar cateterism cardiac sau studiu electrofiziologic pentru a putea stabili cel mai bun tratament. În funcție de cauză, tratamentul poate fi chirurgical sau medical.
Dacă se suspectează intoxicația cu cocaină, benzodiazepinele sunt recomandate ca tratament principal pentru anxietate, tahicardie și hipertensiune. Aspirina și nitrații continuă să fie recomandate cu tărie. Cu toate acestea, beta-blocantele (inclusiv agenții cu efecte antagoniste α-adrenergice mixte, cum ar fi labetalolul) sunt considerate contraindicate deoarece efectul α-adrenergic duce la agravarea vasoconstricției coronare și creșterea tensiunii arteriale. Nu sunt recomandate blocantele canalelor de calciu pentru ca ar putea crește rata mortalității.

Bibliografie: Park, M., 2014. Park’s pediatric cardiology for practitioners. Philadelphia: Elsevier Saunders, pp.495-504; Selbst SM, Ruddy RM, et al. Pediatric chest pain: a prospective study. Pediatrics. 1988; 82:319; Driscoll DJ, Glicklich LB, Gallen WJ. Chest pain in children: a prospective study. Pediatrics. 1976; 57:648.

Articol semnat de Dr. Cosmin – Alexandru Grigore, Medic Specialist Cardiologie Pediatrică, competență în Ecografie cardiacă / Ecocardiografie

Dacă doriți o programare pentru un consult de specialitate vă rugăm să ne contactați la numărul de telefon 031-9443  sau să solicitați o programare accesând link-ul următor:  Contacteaza-ne! Centrul Medical Memormed