Ce este boala hemoroidală?

Boala hemoroidala (Hemoroizii) rezultă din dilatarea țesutului vascular localizat la nivelul submucoasei canalului anal distal. Acest țesut vascular este susținut de țesut conjunctiv care, atunci când este slăbit, duce la descendența sau prolapsul hemoroizilor.

Care sunt tipurile de hemoroizi?

Hemoroizii interni au originea deasupra liniei dințate (adică, joncțiunea dintre epiteliul scuamos si cel columnar), au inervație viscerala și, prin urmare sunt nedureroși.

Hemoroizii externi au originea sub linia dințată, au inervație somatică și pot provoca dureri. Unii pacienți au atât hemoroizi interni cât și externi (micști).

Cum se manifesta boala hemoroidală?

Majoritatea pacienților diagnosticati cu boala hemoroidală prezintă doar simptome ușoare care pot fi tratate cu preparate topice ce nu necesită prescripție medicală. De obicei, pacienții solicită tratament atunci când simptomele exacerbează si nu pot fi tinute sub control.

Hemoroizii interni sunt insotiti de obicei de prolaps sau sângerare rectală nedureroasă.

Hemoroizii externi sângerează și pot provoca dureri acute în caz de tromboză.

Terapia medicală in boala hemoroidala trebuie inițiată cu medicamente care au ca scop reducerea consistenței materiilor fecale și terapie locală prin creme și supozitoare cu antiinflamator și anestezic pentru ameliorarea  durerilor, usturimii si scaderea edemului local.

Dacă terapia medicamentoasă nu permite remiterea simptomatologiei, este necesară intervenția chirurgicală. Ligaturarea hemoroizilor cu benzi de cauciuc este tratamentul ales pentru hemoroizii de gradul 1 și 2. Ligatura cu bandă de cauciuc, hemoroidectomia excizională sau hemoroidopexia capsată pot fi efectuate la pacienții cu hemoroizi de gradul 3. Ligatura cu  benzi elastice determină mai puțină durere postoperatorie și mai puține complicații decât hemoroidectomia excizională și hemoroidopexia capsată, dar are o rată de recurență mai mare.

Pentru tratamentul hemoroizilor de gradul 4 se recomandă hemoroidectomie excizională sau hemoroidopexie capsată. Hemoroidopexia capsată are o recuperare postoperatorie mai rapidă, dar o rată de recurență mai mare. Durerea postoperatorie din hemoroidectomia excizională poate fi tratată cu antiinflamatoare nesteroidiene, stupefiante, suplimente de fibre și antispasmodice topice. Hemoroizii externi trombozați pot fi tratați conservator sau excizați, dar de multe ori necesita tratament mixt.

TRATAMENTUL CONSERVATOR IN BOALA HEMOROIDALA

Managementul medical este adecvat pentru hemoroizii de gradul 1. Toți pacienții cu hemoroizi trebuie să mențină scaune voluminoase de o consistenta scazuta, care pot fi evacuate fără efort suplimentar. Acest lucru este important și postoperator, deoarece încordarea și tranzitul scaunelor de consistenta crescuta exacerbeaza durerea, sângerarea și întârzie vindecarea. Aportul adecvat de lichide și fibre determina emolierea bolusului de materii fecale. Suplimentarea alimentației cu fibre de psyllium, sterculia sau tărâțe neprocesate scade sângerarea, durerea, prolapsul și pruritul.

Preparatele topice fără prescripție care conțin steroizi, anestezice, astringenți și/sau antiseptice sunt adesea recomandate pentru toate gradele bolii hemoroidale. Cu toate acestea, niciun studiu nu susține utilizarea acestora. Cremele care conțin steroizi nu trebuie utilizate pentru perioade îndelungate de timp din cauza efectelor lor atrofice asupra mucoasei canalului anal.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL IN BOALA HEMOROIDALA

• LIGATURA CU BENZI ELASTICE

Ligatura cu benzi elastice este un tratament practicat in mod normal in ambulatoriu pentru hemoroizii interni și este adesea recomandat ca tratament chirurgical inițial pentru hemoroizi de gradul 1 până la 2. Procedura implică plasarea unei benzi de cauciuc în jurul unei porțiuni de mucoasă anorectală redundantă. Aceasta provoacă strangularea aportului de sânge către plexurile venoase dilatate, rezultând astfel necroza tisulară a hemoroizilor în cinci până la șapte zile. Vindecarea ulcerului rezidual mic asigură fixarea mucoasei locale la mușchiul de bază. Procedura se realizează printr-un anoscop și sunt disponibile o varietate de dispozitive pentru aplicarea benzilor. Deoarece benzile sunt plasate într-o regiune fără inervație somatica(deasupra liniei dințate), procedura poate fi efectuată fără anestezie. Cu toate acestea, zona trebuie testată pentru sensibilitate  înainte de aplicarea benzii din cauza variației anatomice a inervației. Se pot aplica una până la trei benzi pe sesiune, în funcție de preferința chirurgului și de toleranța pacientului. Bandajele ulterioare pot apărea la intervale de patru până la șase săptămâni. Ratele de succes, definite prin alinarea simptomelor de la luni la ani, variază între 70,5 și 97 la sută.

LIGATURA CU BENZI ELASTICE

Complicații, cum ar fi răspunsul vasovagal, durerea, formarea abcesului, retenție urinară, sângerare, alunecare de bandă și sepsis apar la mai puțin de 2 la sută dintre pacienții supuși ligaturării cu benzi de cauciuc. Tromboza secundară a componentei hemoroidale externe poate apărea în 2 până la 11 la sută dintre pacienți. Din cauza riscului de hemoragie postoperatorie, ligatura cu bandă de cauciuc nu trebuie efectuată la pacienții care efectueaza tratament cu anticoagulante. Aspirina și alți agenți cu efect de agregare antiplachetară trebuie întrerupți cu cinci până la șapte zile înainte de procedură și reporniți in cinci până la șapte zile după aceea.

• HEMOROIDECTOMIA EXCIZIONALĂ

În hemoroidectomia excizională se face o incizie eliptică peste complexul hemoroidal, care este apoi mobilizat de la sfincterul de bază și excizat. Rana este închisă cu suturi.

Mai multe studii controlate  și meta-analize au arătat că hemoroidectomia excizională este cel mai eficient tratament pentru a reduce simptomele recurente la pacienții cu hemoroizi de gradul 3 sau 4. De asemenea, această intervenție este recomandată atât pacienților cu hemoroizi micști, cât și pacienților cu hemoroizi recurenți la care alte tratamente au fost ineficiente.

HEMOROIDECTOMIA EXCIZIONALĂ

Comparând hemoroidectomia excizională și ligatura cu benzi elastice s-a arătat că ligaturarea cu benzi elastice a dus la o durere postoperatorie mai mică și a permis pacienților să revină la muncă și la nivelul lor anterior de funcționare, mai rapid. Pentru pacienții cu hemoroizi de gradul 2, nu a existat nicio diferență în recurența simptomelor între proceduri. Anumite studii au ajuns la concluzia că ligatura cu benzi elastice poate fi considerată tratamentul de elecție pentru hemoroizii de gradul 2, rezervând hemoroidectomia excizională pentru hemoroizii de gradul 3 sau, în cazul reapariției acestora, după ligatura cu benzi elastice. Nu a existat nicio diferență între proceduri în ceea ce privește satisfacția pacientului sau în incidența complicațiilor postoperatorii, cum ar fi retenția urinară, stenoza anală sau hemoragie. Alte complicații postoperatorii ale hemoroidectomiei excizionale includ  abces, fistule și scurgeri anale.

• HEMOROIDOPEXIA CAPSATĂ

Hemoroidopexia capsată este un tratament alternativ pentru hemoroizii de gradul 2 până la 4. Dispozitivul elimină o coloană circumferențială de mucoasă și submucoasă imediat deasupra hemoroizilor, întrerupând astfel alimentarea cu sânge. Inelul de capse fixează pernele vasculare deplasate în jos în locațiile lor originale pentru a restabili anatomia și funcția acestora. Postoperator, pacienții au o linie circulară deasupra liniei dințate, care devine înglobată în interiorul mucoasei. Capsele pot fi observate în rect timp de multe luni după procedură și pot provoca sângerare rectală.

HEMOROIDOPEXIA CAPSATĂ

Comparativ cu hemoroidectomia excizională, hemoroidopexia capsată este mai favorabilă în ceea ce privește durerea postoperatorie, timpul până la revenirea la muncă și complicațiile pruritului. Cu toate acestea, este asociata cu un risc mai mare pe termen lung de recidivă și necesitatea unor proceduri suplimentare.

Un articol de Dr. Cristian Cirlan, Medic Specialist Chirurgie Generala, doctorand al Universitatii de Medicina si Farmacie Carol Davila, Competenta in Endoscopie digestiva, Competenta in chirurgie robotica.

Informatii suplimentare despre boala hemoroidala gasiti aici.