Varicocelul – notiuni generale

Varicocelul

reprezinta dilatarea ortostatica a venelor din plexul pampiniform, secundara refluxului venos renospermatic. Varicocelul poate imbraca doua forme clinice: varicocelul primitiv si varicocelul simptomatic. Varicocelul primitiv este frecvent intalnit la tanar, mai ales între 15 şi 35 de ani, predominant localizat pe partea stanga, rareori fiind localizat si in hemiscrotul drept.

Frecventa cea mai mare a varicocelului pe partea stanga se explica prin mai multe elemente si anume:
1.Vena spermatica stanga se varsa in vena renala in unghi drept (antigravitational direct)
2.Vena spermatica dreapta se varsa in vena cava inferioara formand un unghi ascutit deschis caudal in dreptul vertebrei lombare L2
3.Vena spermatica stanga are valve ostiale in 60% din cazuri, iar vena spermatica dreapta in 90% din cazuri
4.Vena spermatica stanga este cu 10 cm mai lunga decat cea dreapta.

Varicocelul simptomatic se poate intalni in ambele parti, dreapta sau stanga, fiind datorat unui obstacol pe intoarcerea venoasa.

Epidemiologie

Varicocelul clinic se gaseste pe partea stanga in 70-100% din cazuri, bilateral in 0,23% si pe partea dreapta in 0,99% din cazuri. Drenajul venos al testiculului se realizeaza printr-o retea profunda si una superficiala. Reteaua profunda cuprinde un grup venos posterior sau plexul cremasterian (venele funiculare si venele deferentiale). Reteaua superficiala este formata din venele scrotale anterioare si posterioare. Intre sistemul venos superficial si cel profund exista anastomoze la nivelul scrotului si inelului inghinal superficial.

Mecanismul prin care varicocelul altereaza testiculul si spermatogeneza nu este inca elucidat.

Teoriile legate de tulburarile de termoreglare locala sunt ipotezele cele mai acceptate. Temperatura scrotala este inferioara celei abdominale datorita raportului anatomic dintre plexul pampiniform si artera spermatica, avand ca efect racirea sangelui arterial printr-un schimb contra-curent de temperatura. Pielea scrotala pierde mai multa caldura pe unitatea de suprafata decat pielea restului organismului datorită pliurilor cutanate.
Hipofunctia testiculara de partea varicocelului la bolnavii infertili ar fi explicata de termoreglarea scrotala si testiculara, hipoxia germinala si hiperpresiunea venoasa. Spermatogeneza redusa de varicocel este minima la adolescenti, devenind evidenta la adulti, fiind proporţionala cu durata existentei anomaliei venoase.

Tabloul clinic al varicocelului

Varicocelul, clinic, este in mod obisnuit asimptomatic, fiind descoperit cu ocazia unui varicocelulexamen general de rutina. Varicocelul mic este lipsit de simptome; cel mare da senzatia de greutate scrotala cu toate ca exista si contrariul – formatiuni mari ignorate si varicocele mici foarte zgomotoase.

Varicocelul se intalneşte mai ales la pacientii longilini, slabi si rareori la cei supraponderali. Durerea scrotala se explica prin tractiunea pe care testiculul o exercita asupra funiculului spermatic. Varicocelul se localizeaza pe stânga in 95% din cazuri, bilateral in 4% si unilateral pe dreapta in 1% din cazuri. Cel mai frecvent, examenul clinic cauta prezenta varicocelului prin inspectia si palparea pacientului in ortostatism.

Varicoceul apare ca o ingrosare, o tumefactie varicoasa a cordonului spermatic mai mult sau mai putin voluminoasa, neregulata, indolora, mobila, moale, uni sau bilaterala, cu sediu in partea superioara a scrotului. Numeroase varicocele pot fi decelate la inspectie – in varicocelele mari asistam la alungirea excesiva a hemiscrotului stang. La palpare, tumefactia scrotala este impulsiva la tuse si la efortul de expiratie cu glota închisa (manevra Valsalva). O presiune lejera este suficienta pentru a goli venele dilatate. Testiculul de partea varicocelului este frecvent de dimensiuni inferioare si mai moale decat testiculul controlateral, sacul scrotal descinde frecvent mai jos de partea afectata.

Cand pacientul este intins pe pat, venele dilatate se golesc si tumefactia dispare pentru a reaparea in ortostatism, cand pacientul se afla in pozitie verticala. Trebuie bine stabilita originea primitiva sau secundara a varicocelului. Aparitia brusca a unui varicocel mai ales de partea dreapta la un adult impune explorarea rinichilor si a spatiului retroperitoneal.

In funcţie de volumul dilatatiilor venoase, varicocelul cunoaste trei grade:

Gradul I – varicocel mic, greu palpabil, manifestat printr-o ingrosare a canalului spermatic in ortostatism.
Gradul II – dimensiuni moderate între 1 şi 2 cm
Gradul III – cu volum peste 2 cm, hemiscrotul stang este mai lung decat cel drept, deseori asociat cu simptomele descrise mai sus.

Simptomatologia clinica este conditionata de volumul varicocelului, iar infertilitatea pare sa fie consecinta dilatatiei de gradul II sau chiar de gradul I daca a evoluat de multa vreme.

Explorari paraclinice

Daca varicocelele importante nu reprezinta dificultati de diagnostic, varicocelele mici sunt mai dificil de afirmat, fapt care impune următoarele examene complementare: Ecografia Doppler este utilizată de multi autori pentru evidentierea unui reflux venos. Acest examen evidentiaza refluxul in venele spermatice in timpul efortului (manevra Valsalva). Este un examen neinvaziv care furnizeaza informatii precise. Datele furnizate nu corespund informatiilor spermogramei, iar ecografia Doppler nu are capacitate predictivă despre capacitatea de fertilizare a pacientului.

Explorari hormonale. Nu exista un profil hormonal specific varicocelului, nici pentru testosteron, nici pentru FSH, LH sau testele pentru LH-RH.

Diagnosticul diferenţial. Examenul clinic distinge varicocelul, clinic manifest, de:
1. Hidrocelul transiluminabil 2.Chistul de cordon spermatic 3. Chistul epididimar 4. Herniile inghinale sau scrotale 5. Hemangiomul scrotal 6. Lipomul de cordon spermatic 7. Tumorile testiculare!

Aparitia recenta a unui varicocel la un barbat adult trebuie sa ne faca sa eliminam in primul rand un reflux reno-spermatic martor al unui proces neoplazic pelvian sau intraperitoneal care se opune intoarcerii venoase. Un examen atent efectuat in conditii corespunzatoare, realizat de un examinator experimentat ramane o metoda diagnostica de baza.
Diferentierea dintre varicocelul primitiv consecutiv refluxului si cel secundar ca o consecinta a obstructiei mecanice a drenajului venos spermatic este problema ce angajeaza la maxim responsabilitatea specialistului. Tumorile renale, hidronefrozele mari, rinichiul polichistic, fibroza retroperitoneala, tumorile pelvine induc staza in sistemul spermatic, urmata de dilatatie varicoasa manifestata ca varicocel. Varicocelul secundar poate fi primul semn care deschide scena clinica a bolii care il provoaca.

In cancerele renale, intr-o proportie de 4% este nu numai primul semn, dar si unica manifestare. Mecanismul de producere consta in tromboza maligna a venei renale stangi sau a venei cave abdominale, compresia venelor spermatice, invazia venelor spermatice in adenopatiile retroperitoneale sau in invaziile directe ale funiculului spermatic in cancerele pelviene. In cazul unor suspiciuni rezonabile trebuie sa recurgem la explorarea ecografica a abdomenului si continutului scrotal, la urografie pentru diagnosticul tumorilor renale si la tomografie computerizata.

Evolutie

Cresterea in volum a varicozitatilor este extrem de lenta. In cazul varicocelelor mari, bolnavul acuza dureri locale, uneori greu suportate, insotite de tulburari trofice testiculare si ale tegumentului scrotal. Pot apare in cazuri mai rare dar grave, flebita spermatica si chiar tromboze cu actiune nefavorabila asupra viabilitatii testiculului.

Tratament

Trebuie efectuat cu mult discermamant. Se recomanda interventia chirurgicala la bolnavii cu varicocel vizibil si palpabil asociat cu infertilitate, la cei cu oligospermie si modificari de motilitate a spermatozoizilor, pacienţii cu varicocel mare, fertilitate normala, dar cu simptome suparatoare (explorare Doppler). Atenţie deosebita se va acorda bolnavilor cu varicocel asociat cu impotenta sexuala, care inaintea interventiei chirurgicale vor fi examinati neurologic, psihiatric, endocrinologic. De asemenea li se vor face teste care vor atesta diferite grade de disfunctie erectila, cat si spermograma pentru a documenta o eventuala infertilitate deja instalata. Tratamentul chirurgical clasic, cel mai eficient la ora actuala consta in ligatura venelor spermatice interne la nivele variate in cursul traiectului lor cu menajarea arterei spermatice. Abordul chirurgical pe calea inghinala si subinghinala reprezinta metoda cea mai utilizata.

Rezultatele operatorii sunt promitatoare. Parametrii analizei spermei se imbunatatesc in 60-80% din cazuri, iar rata sarcinii dupa interventie variaza intre 30-50%. Ameliorarea parametrilor spermatici este acceptata atat de studiile europene cat si de cele americane, pe cand imbunatatirea ratei sarcinilor nu este acceptata de catre cercetatorii europeni in studiile efectuate pe loturi randomizate.

Un articol de Dr. Stefan Gutue, medic specialist Urologie